A partir de 2007, as operadoras de plano de saúde encontraram novos argumentos para negar procedimentos e tratamentos constantes no rol de coberturas obrigatórias instituídas pela Agência Nacional de Saúde. A Resolução Normativa 167 instituiu as Diretrizes de Utilização Técnica vinculadas a determinados procedimentos ou tratamentos e causou uma nova onda de corrida aos tribunais.

A instituição das DUTs possibilitou aos planos de saúde negarem tratamentos mesmo dentro da cobertura obrigatória. As negativas eram embasadas na descrição da DUT que, em sua estrutura, indica quadros clínicos específicos ou exclui determinados pacientes expressamente, como, por exemplo, a idade ou a resposta a um tratamento anterior.

No decorrer dos anos houve a ampliação de tratamentos e procedimentos com cobertura obrigatória, mas isso não refletiu em benefícios aos usuários dos planos de saúde. À medida que um novo tratamento era adicionado, havia o seu condicionamento de concessão em uma diretriz de utilização a casos específicos, por vezes instituído no mesmo ato.

A ampliação com a imediata restrição a determinados quadros clínicos produz um efeito contrário ao objetivo da instituição de um rol de cobertura obrigatório, ao fixar uma possibilidade terapêutica a um número ínfimo de pacientes. Como exemplo, podemos citar a incorporação do Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), acrescentado ao rol de procedimentos obrigatórios pela Resolução Normativa nº 465/2021, que também instituiu a DUT 143 limitando a cobertura aos pacientes a partir de 75 anos, inoperáveis, com expectativa de vida superior a 01 ano, desde que avaliado por um grupo de profissionais com experiência na realização do procedimento. 

Este cenário de ampliação com imediata restrição acarretou o aumento de demandas judiciais buscando o afastamento das negativas na concessão de tratamentos pelos planos de saúde. Com as ações que chegaram até ao Superior Tribunal de Justiça, houve a delimitação da natureza jurídica das DUTs. O Tribunal as considera como meros elementos de organização e insuficientes para afastar a obrigatoriedade da cobertura. 

O STJ reconhece como abusiva a negativa do fornecimento de procedimento ou tratamento obrigatório baseado em DUT que não preveja ou expressamente exclua a condição clínica do paciente, se o médico responsável indicá-lo, especialmente se houve outros tratamentos sem os efeitos desejados. Tal entendimento é ampliado quando se tratar de procedimento ou tratamento oncológico, pois entende que nestes casos não há sequer discussão quanto à constância no rol obrigatório da ANS.

Portanto, em caso de negativa de cobertura obrigatória em decorrência de uma DUT desfavorável, busque um profissional para obter a tutela jurisdicional adequada.